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2021年02月5日
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初診時の確認事項・同意書
以下の内容をご確認のうえ、すべての項目にチェックを入れてください。
診療に必要な資料について
診療内容や口腔内の状態を正確に把握するため、必要に応じて、口腔内写真、レントゲン、歯周組織検査、口腔内スキャン等の資料を追加で取得する場合があります。
口腔ケア用品について
患者様の口腔内の状態や歯並び、歯周病の状態、ブラッシングの状況等に応じて、適した歯ブラシ等の口腔ケア用品をご案内し必要に応じて、患者様ご自身にあった歯ブラシなどをご購入いただきます。
マイナンバーカード・資格確認書について
健康保険を利用した診療を受ける場合、マイナンバーカード(マイナ保険証)または資格確認書を、毎回来院時にご提示・ご確認いただきます。
SNS・ホームページ等への掲載について
当院では、診療や院内活動、症例等について、SNS・ホームページ等の広報媒体に掲載する場合があります。
患者様の個人情報や顔貌、口腔内写真等を掲載する場合には、個人が特定されないよう十分配慮し、必要に応じて別途同意を確認します。
キャンセル・予約変更について
当院は予約制となっております。
予約の変更・キャンセルが必要な場合は、できるだけ早めにご連絡ください。
無断キャンセル、当日のキャンセル、予約時間に遅れてご来院された場合には、診療時間の短縮、予約日の変更、今後のご予約をお断りする場合があります。
領収書について
領収書は、診療費のお支払いの際にお渡しいたします。
領収書の再発行は、原則としていたしかねます。
医療費控除等で領収書が必要となる場合がありますので、大切に保管してください。
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